老年犬貓的麻醉（上）

目前，寵物獲得的照顧越來越好，寵物的壽命也得以延長，寵物醫(yī)院中老年犬貓的麻醉病例也愈加常見。老年犬貓因存在與年齡有關(guān)的并發(fā)�。ㄈ绶逝帧⑿呐K病、腎臟/泌尿道疾病、肝病、骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病等）及退化性器官功能障礙，麻醉時(shí)可能會(huì)增加其發(fā)病率和死亡率。如何確保老年犬貓麻醉平穩(wěn)進(jìn)行？在此之前，我們先來了解哪些犬貓屬于老年患寵，犬貓到老年有哪些生理變化。

01

老年犬貓的定義

一般而言，已完成其預(yù)期壽命75％-80％的患寵被定義為老年患寵，這比指定一個(gè)特定的年齡更為實(shí)際，不同品種的預(yù)期壽命差異很大。例如，大丹犬和其他巨型犬種可能在6歲以后就步入老年了，而玩具貴賓犬或杰克羅素梗犬可能在12歲以后才算是老年。貓的壽命通常為17~18歲，14歲左右就算老年。某些內(nèi)分泌疾病如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（庫興氏綜合征），可能會(huì)導(dǎo)致過早衰老的跡象。鑒于這種廣泛的差異，有必要對(duì)每個(gè)老年患寵進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估。

02

老年犬貓的生理功能變化

心血管系統(tǒng)

總體而言，因?yàn)樾呐K儲(chǔ)備減少，老年動(dòng)物對(duì)不良心血管事件的代償能力低于年輕患寵。老年動(dòng)物的血壓和心輸出量下降，心率和循環(huán)時(shí)間增加，后者影響了靜脈注射劑的作用速度（意味著硫噴妥鈉或丙泊酚誘導(dǎo)麻醉所需的時(shí)間比預(yù)期要長，增量注射時(shí)藥物容易過量）。此外，隨著年齡增加，機(jī)體自主調(diào)節(jié)心率、血壓的反應(yīng)下降（壓力反射和血管收縮），患者不能迅速代償失血或血管擴(kuò)張劑藥物（如乙酰丙嗪）引起的低血壓。因此，發(fā)生低血壓時(shí)，老年動(dòng)物通過增加心率、每搏輸出量和左室舒張末期容積來增加心輸出量，而年輕動(dòng)物則是通過血管收縮來增加。實(shí)際上，進(jìn)一步提高心率的能力有限，所以確保足夠的靜脈回流和液體平衡至關(guān)重要，以免血壓嚴(yán)重下降，尤其是在麻醉期間。

老年患寵心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的變化，使心臟更容易出現(xiàn)心律失常。再者，在麻醉狀態(tài)下，低氧，高碳酸血癥，疼痛和許多藥物的使用（如阿托品，氟烷和甲苯噻嗪）也增加了心律不齊的風(fēng)險(xiǎn)。很多老年犬患有心臟病，如慢性瓣膜病或心肌病，這些疾病使心臟泵血功能下降，在心肌工作增加的情況下，可能會(huì)導(dǎo)致灌注壓降低和心肌缺氧。

交感神經(jīng)刺激

在壓力下，交感神經(jīng)刺激（“戰(zhàn)斗或逃跑”反應(yīng)）會(huì)導(dǎo)致心率進(jìn)一步上升和心肌工作，因此可能對(duì)老年動(dòng)物有害。如果氧合水平難以滿足這一需求，心律不齊的發(fā)生率會(huì)增加，可能會(huì)致命。此外，交感神經(jīng)刺激會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮，導(dǎo)致流向重要器官如腎臟的血流量減少。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

一般情況，老年患寵只需要較少的注射和吸入麻醉藥物進(jìn)行全身麻醉（具體原因尚不完全清楚）。人類出現(xiàn)這種情況的原因包括：腦重量減少、神經(jīng)遞質(zhì)減少或神經(jīng)遞質(zhì)受體親和力降低、腦血流量減少、藥物藥代動(dòng)力學(xué)的變化。

此外，老化會(huì)使神經(jīng)系統(tǒng)的體溫調(diào)節(jié)能力減弱，使老年患寵的低溫風(fēng)險(xiǎn)更高。另外，許多老年動(dòng)物聽力、視力差，并伴有一定程度的認(rèn)知功能障礙，老年患者在醫(yī)院環(huán)境容易感到困惑和焦慮，會(huì)增加壓力和有害的交感神經(jīng)刺激。

身體成分和藥物藥代動(dòng)力學(xué)

衰老對(duì)于藥物起效，作用持續(xù)時(shí)間和藥物毒性的影響復(fù)雜，取決于身體組成及心臟，腎臟和肝功能的改變等因素�？傮w來說，對(duì)于老年患者，最安全的做法是減少負(fù)荷劑量并延長給藥間隔時(shí)間。體瘦的老年患寵，體內(nèi)的總水分減少，從而血液量減少，對(duì)于給定劑量，分布較小的親水性藥物（例如NSAID）會(huì)產(chǎn)生更大的效果。考慮到衰老會(huì)減少使用麻醉劑，這種影響可能是顯著的。相反，親脂性藥物（即大多數(shù)麻醉劑，包括硫噴妥鈉和丙泊酚）在老年患者中會(huì)因體脂增加而分布量增加。這可能會(huì)導(dǎo)致血漿峰值水平下降。但因老年患者的麻醉需求減少，所以沒有什么太大影響。但是，分布量的增加會(huì)導(dǎo)致藥物清除總量增加，因此，清除時(shí)間也會(huì)增加。由于大多數(shù)麻醉藥物的清除在很大程度上取決于肝血流量以及腎臟的過濾和分泌，而所有這些在老年患寵中都可能減少，因此清除時(shí)間可能會(huì)進(jìn)一步延長。丙泊酚在8歲半以上犬體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)變化的臨床意義已被研究證明，在老年患寵中，麻醉誘導(dǎo)所需的丙泊酚較少，6只犬有4只出現(xiàn)誘導(dǎo)后呼吸暫停，全身清除率低于年輕混血犬（即血漿水平持續(xù)升高更長時(shí)間）。Waternam和Kalthun在研究10歲以上犬的哌替啶藥代動(dòng)力學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)，該藥物從肌肉部位的吸收比幼犬慢，導(dǎo)致達(dá)到血藥濃度峰值的時(shí)間延遲(老年犬33.3分鐘vs幼犬12.5分鐘)，這可能被誤以為需要進(jìn)一步給藥。此外，由于老年犬中藥物消除會(huì)延遲，因此減少了重復(fù)給藥的需求。但是，該藥物的全身清除率并未受到影響，這表明肝臟代謝哌替啶的能力不僅受年齡的不利影響。隨著患者年齡的增長，每日開具的藥物數(shù)量會(huì)增加，這與藥物吸收、分布、代謝和消除的變化相結(jié)合，會(huì)使藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加3 - 7倍。

并不是所有的老年犬都很胖，脂肪組織的減少會(huì)增加老年犬患體溫過低和褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)。所有老年患寵中，萎縮的肌肉更容易疲勞，包括呼吸肌，當(dāng)它們在麻醉狀態(tài)下無法正常運(yùn)作時(shí)，將導(dǎo)致高碳酸血癥；如果動(dòng)物沒有接受氧氣補(bǔ)充，也可能發(fā)生低氧血癥。

許多老年患者都有關(guān)節(jié)疼痛的問題，在進(jìn)行手術(shù)或放射線檢查時(shí)應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。應(yīng)盡量避免將四肢拉至異常位置或過度伸展關(guān)節(jié)，并在這些操作后提供足夠的鎮(zhèn)痛。

腎臟系統(tǒng)

因?yàn)槔夏耆�貓腎臟質(zhì)量、腎血流和腎小球?yàn)V過率均降低，有獸醫(yī)認(rèn)為15-20%的老年犬貓會(huì)出現(xiàn)腎功能不全。腎臟保存鈉、濃縮尿和排泄酸的能力降低，從而引起多飲多尿。老年動(dòng)物的腎臟在缺水時(shí)期(例如麻醉前禁食)也將面臨更高風(fēng)險(xiǎn)。此外，尿毒癥影響藥物活性和毒性；如尿毒癥會(huì)影響白蛋白與藥物結(jié)合的能力，增加血漿中游離(活性)藥物的比例。尿毒癥也會(huì)影響藥物對(duì)血腦屏障的通透性，其中可能包括硫噴妥鈉和其他巴比妥類藥物，讓給定劑量的藥物更有效。如上文所述，如果麻醉和手術(shù)增加交感神經(jīng)刺激(導(dǎo)致血管收縮)，腎血流量可能進(jìn)一步減少。依據(jù)上述過程，可以清晰了解麻醉藥管理不善，而加速腎功能衰竭。

肝臟系統(tǒng)

藥物的肝代謝主要取決于肝酶和肝血流量。盡管老年患者的酶活性幾乎保持不變，但肝臟質(zhì)量縮小，肝微粒體酶系統(tǒng)功能會(huì)下降。

此外，某些藥物（如苯二氮卓類）的代謝可能會(huì)降低，特別是與西咪替丁聯(lián)合用藥時(shí)，其會(huì)抑制代謝所需的酶系統(tǒng)（細(xì)胞色素P450），地西泮或咪達(dá)唑侖的作用時(shí)間可能會(huì)大大延長。與年齡有關(guān)的肝血流量減少，導(dǎo)致諸多麻醉劑（如乙酰丙嗪，嗎啡和利多卡因）的血漿清除時(shí)間延長。而需要肝臟激活的藥物(如苯氧芐胺)，可能對(duì)肝功能較差的老年患者無效。

肝功能減退也會(huì)引起其他問題如凝血時(shí)間增加，于是有出血、低蛋白血癥和血糖調(diào)節(jié)不良的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致低血糖和體溫過低。

呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)的主要功能是給血液充氧和清除二氧化碳。許多因素使老年患寵更容易遭遇低氧血癥（血液中的氧氣減少）和高碳酸血癥（血液中的二氧化碳水平升高）。隨著年齡的增長，肺的呼吸動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，呼吸肌力度下降，胸廓變硬，降低了肺的呼吸效率。功能性肺泡的喪失和順應(yīng)性的下降，導(dǎo)致無效腔增加，以及肺中空氣潴留，進(jìn)而導(dǎo)致?lián)Q氣/灌注失衡，由此降低氧儲(chǔ)備量，老年患者更易患低氧血癥。

輸送到身體組織的氧氣不足會(huì)造成細(xì)胞死亡，除非組織有足夠的儲(chǔ)備量，如正常的幼小動(dòng)物。對(duì)于老年患寵，則可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，這通常是動(dòng)物腎衰竭或心力衰竭的全部原因。

在患寵身上，高碳酸血癥的影響往往沒發(fā)現(xiàn)，主要是因?yàn)楹芏喃F醫(yī)不定期測量二氧化碳水平。高碳酸血癥會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)反應(yīng)，引起心動(dòng)過速、高血壓和心律不齊。由于內(nèi)臟血管收縮和血液供應(yīng)減少（損害細(xì)胞功能），可能更進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟、肝臟、腸道等器官衰竭。此外，高碳酸血癥可導(dǎo)致呼吸性酸中毒，引起的心肌抑制，常被心動(dòng)過速掩蓋。因此，維持老年患者的正常呼吸功能至關(guān)重要。

為防止低氧血癥，所有老年患者在麻醉和恢復(fù)期間均應(yīng)補(bǔ)充氧氣；預(yù)充氧也是有益的，房間空氣中含有21%的氧氣，在存在呼吸抑制(幾乎所有麻醉劑都會(huì)伴有呼吸抑制)的情況下，這并不足以供氧�；謴�(fù)期寒戰(zhàn)可使氧需求增加400%:如果氧氣不足，則通常會(huì)發(fā)生心肌缺氧和心律不齊。通過使用最低程度的呼吸抑制藥物，保持患者溫暖并最小化麻醉時(shí)間，可以減少高碳酸血癥的發(fā)生。此外，正壓通氣可以預(yù)防或治療高碳酸血癥，如果老年動(dòng)物要長時(shí)間麻醉，正壓通氣很必要。

*文獻(xiàn)來源