文獻解讀丨《乙型肝炎病毒核苷類似物交叉耐藥株RT區(qū)變異分析》

本期給大家分享《乙型肝炎病毒核苷類似物交叉耐藥株RT區(qū)變異分析》，文章以基因克隆和測序為技術(shù)背景，從142例黑龍江慢性肝炎患者中篩選出6例臨床上療效不佳、NAs耐藥（包括拉米夫定，阿德福韋，恩替卡韋，替比夫定）的患者，并以此為原型總結(jié)交叉耐藥變異株RT區(qū)的變異特點和規(guī)律，為交叉耐藥HBV感染的防治提供實驗依據(jù)，為臨床進一步規(guī)范精準治療提供了良好的參考。

核苷類似物(NAs)通過抑制多聚酶或逆轉(zhuǎn)錄酶發(fā)揮抗病毒作用，然而在宿主免疫反應(yīng)和藥物的選擇壓力下長期使用NAs，HBV的各種變異和耐藥株會不斷出現(xiàn)。

這其中表現(xiàn)為兩個原因：

一是針對一種NAs，HBV往往會產(chǎn)生多個耐藥位點的聯(lián)合變異

二是針對多種NAs，HBV往往會產(chǎn)生交叉耐藥

 

交叉耐藥導致病毒對多種藥物同時發(fā)生耐藥(多重耐藥)，使NAs抗病毒治療徹底失敗。

文章對6位交叉耐藥患者用藥情況及其他臨床指標跟蹤，同時經(jīng)基因克隆測序，
結(jié)果顯示：6例體內(nèi)HBV基因型均為C型，產(chǎn)生交叉耐藥的相關(guān)性變異以rtM204V / I(YMDD)變異為主(50%)，部分YMDD變異株伴有rtL180M 變異(16.7% )、其他伴隨變異包括rtV173L(16.7% )，rtI80I(16.7%)。RT區(qū)次要變異伴隨位點rtL269I(40% )、rtQ333K(56.7% )、rtH337N(56.7% )，值得關(guān)注的是rtQ333K、rtH337N位點為臨床罕見位點，在本研究交叉耐藥患者中占有了較高的比例，對交叉耐藥患者的罕見位點檢測有臨床價值。

RT區(qū)次要罕見變異伴隨位點rtL269I、rtQ333K、rtH337N的出現(xiàn)增強了HBV YMDD 變異株在體內(nèi)的復制能力，并對交叉耐藥準種所占比例起到了放大的效果，從而導致本研究中6例患者出現(xiàn)對拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋和替比夫定產(chǎn)生多重耐藥。需持續(xù)增加病例數(shù)量對不同耐藥位點間的相互影響做進一步的觀察和驗證。

在NAs的選擇壓力下，耐藥毒株多聚酶區(qū)域的原發(fā)耐藥突變會對病毒DNA復制的適應(yīng)性產(chǎn)生一定的影響，而代償性突變的發(fā)生增進了病毒的復制能力，使原本并不利于病毒復制的原發(fā)耐藥突變能夠通過共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)而傳給子代，HBV基因組的適應(yīng)性變異便成為導致NAs耐藥的重要原因之一。

 

【原發(fā)耐藥突變(primarydrug resistance mutation)】藥物作用靶點的基因及其編碼的氨基酸發(fā)生突變，導致突變的病毒株對治療藥物的敏感性下降。原發(fā)耐藥突變株對藥物的敏感性降低，但其復制能力低于野毒株。

【繼發(fā)耐藥突變(secondarydrug resistance mutation)或代償性耐藥突變(compensatorydrug resistance mutation)】在原發(fā)耐藥突變的基礎(chǔ)上，突變病毒株在其他位點發(fā)生突變，使突變的病毒復制能力部分恢復并對藥物的敏感性進一步降低。

引自“2013版核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎的耐藥及其管理專家共識”。

HBV在感染者體內(nèi)復制速度快，且DNA復制的忠實性較差，因此感染者一般均為多種毒株的混合感染，體內(nèi)的病毒呈高度特異性，這些因素決定了感染者體內(nèi)的HBV準種池將由各種不同的病毒準種組成，病毒準種之間可能僅有1個或幾個堿基的變異。

【準種(quasispecies)】HBV復制水平很高，但由于其聚合酶缺乏校正功能，因而復制過程中很容易參入錯誤堿基形成變異株．這些變異株的特點各不相同，在一個HBV感染者體內(nèi)常形成以某一個優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株組成的病毒群稱為準種，他是一個不斷變化的病毒群。

參考：吳珍萍,韓濤,高英堂,等。拉米夫定耐藥后序貫治療中HBV準種的演變[J].世界華人消化雜志,2010,18(8):779-785.

6例患者初治應(yīng)用拉米夫定、阿德福韋或恩替卡韋單藥治療，出現(xiàn)臨床病毒學應(yīng)答不佳、無應(yīng)答，病毒學突破時應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋挽救治療，但病毒學應(yīng)答差，出現(xiàn)臨床多重耐藥。

不少研究和指南把恩替卡韋作為首選NAs一線藥物，能夠降低長療程治療下的耐藥風險，單藥治療5年耐藥率僅為1.2%。然而，本文研究發(fā)現(xiàn)P6患者長期應(yīng)用恩替卡韋治療引起rtM204I變異，而且對替比夫定和阿德福韋產(chǎn)生交叉耐藥。

因此，選擇具有高耐藥基因屏障、低耐藥率的藥物可以降低抗HBV的耐藥風險的說法還需慎重，盡量避免單藥序貫治療方式。

Ps：以上內(nèi)容僅代表本篇解讀文章的觀點。

 

解讀文獻：

滕旭，林樂勛 ，陳麗玲 ，梁爽，徐暉 ，谷鴻喜.
《乙型肝炎病毒核苷類似物交叉耐藥株RT區(qū)變異分析》

備注：該研究為黑龍江省教育廳科學技術(shù)研究項目(12511179）

 

文章通訊作者

谷鴻喜

教授、博士生導師

黑龍江省教學名師，曾任哈爾濱醫(yī)科大學微生物學教研室主任，黑龍江省重點學科帶頭人，病原生物學實驗中心主任。

現(xiàn)任中華醫(yī)學會病毒學專業(yè)委員會委員，多年從事乙型肝炎病毒（HBV）與人乳頭瘤病毒（HPV）的致病機制研究。

曾承擔國家、省級科研課題17項。共獲科研獎勵28項，其中省部級以上15項，現(xiàn)承擔國家“十二五”重大專項子課題1項。多年來發(fā)表SCI收錄論文14篇，核心期刊發(fā)表論文100余篇，1990年至今，共指導50名研究生，其中31名碩士生，20名博士生。

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乙肝病毒耐藥和分型檢測（Sanger測序法）

 

• 檢測常見的YMDD突變M204V/I，也可以同時獲得RT逆轉(zhuǎn)錄區(qū)的其他多個耐藥突變位點，包括有文獻支持的A181V/T，N236T，I169T，L180M，T184A/G/S/I/L/F，S202G/I，M250V/L/I，V173L，A194T，對未知耐藥位點和發(fā)生變異的病毒有很好的臨床和科研參考價值
• 檢測六種主要乙肝藥物（拉米夫定，替比夫定，恩替卡韋，恩曲他濱，阿德福韋和替諾福韋）的耐藥以及乙肝病毒分型信息
• 分子診斷技術(shù)金標準，耐藥和分型一步到位
• 國內(nèi)唯一獲得CFDA的Sanger測序法的乙肝耐藥分析檢測
• CFDA注冊證：國食藥監(jiān)械（準）字2014第3401444號