世界癌癥日特輯：孩子是否應(yīng)該做遺傳性癌癥檢測

“世界癌癥日”由UICC于2000年發(fā)起，時間定于每年的2月4日，旨在倡導(dǎo)新的方法促進(jìn)各組織間的合作，加快癌癥研究、預(yù)防及治療等領(lǐng)域的進(jìn)展，為人類造福。
 
伴隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們對癌癥也不再陌生，但是你知道嗎？有許多遺傳性癌癥綜合征都會增加成人的終生癌癥風(fēng)險。

通常，成年人接受基因檢測的目的是獲得其子女的風(fēng)險信息。

但是，在獲知自己攜帶癌癥易感基因的致病性變異（突變）之后，許多父母都會猶豫是否要告訴孩子。

那么，我們應(yīng)該在什么時候告訴孩子們，以及在什么情況下讓孩子接受檢測呢？
 
如果有人告訴您，您攜帶一種增加癌癥風(fēng)險的致病變異，雖然有一部分人會積極應(yīng)對，但大部分人肯定會感到十分擔(dān)憂。對于此類患者，臨床醫(yī)生除提供醫(yī)療管理建議外，還應(yīng)確�；颊攉@得具有遺傳性癌癥風(fēng)險患者管理經(jīng)驗的專業(yè)人員和組織的必要情感支持。

這一點對父母尤其重要。父母非常需要這種支持，這不僅有助于處理自身情緒從而導(dǎo)向積極結(jié)果，也有助于他們與家人討論順利進(jìn)行。

理論上來說，對于具有成年后發(fā)病風(fēng)險的遺傳性癌癥綜合征，暫時擱置可能是正確的做法。畢竟，大多數(shù)指南建議推遲基因檢測，除非這會對孩子的醫(yī)療管理產(chǎn)生直接影響。但眾所周知，孩子們總能無意中聽到大人們的對話。如果孩子無意中了解到自己身處風(fēng)險，他們可能會困惑為什么大人們沒有和自己討論這件事。他們是否會產(chǎn)生錯誤觀念，比如高估風(fēng)險、過度擔(dān)憂或焦慮？
 
當(dāng)父母得知自己的攜帶者身份，或者可能要接受的癌癥治療而處于心態(tài)上的過渡階段時，他們可能難以開口將基因結(jié)果告知孩子。然而，告訴孩子不但可以幫助他們更好地認(rèn)識可能的風(fēng)險，進(jìn)行健康管理，而且往往有助于鞏固家庭關(guān)系。理想情況下，這將是一場持續(xù)性的對話，需要隨著孩子的年齡和發(fā)育階段而適當(dāng)調(diào)整。
從醫(yī)學(xué)角度來說，在某些情況下可能需要和孩子討論結(jié)果并安排其接受檢測。
 
 
指南建議，在大多數(shù)情況下應(yīng)將成人期發(fā)作疾病的基因檢測推遲到成年期。這是為了保留孩子未來在醫(yī)療決策中的自主權(quán)。但也有例外，如美國兒科學(xué)會的要求：推遲檢測這件事不應(yīng)給孩子造成不應(yīng)有的心理負(fù)擔(dān)。另一個不應(yīng)推遲檢測的例外情況是可能存在兒童期發(fā)生癌癥的風(fēng)險。

首先，一些通常被視為在成人后發(fā)病的致病性基因變異實際上可能具有在兒童期發(fā)病的風(fēng)險。例如，與家族性腺瘤性息肉病綜合征 (FAP) 和結(jié)直腸癌相關(guān)的APC基因。如果檢測到APC基因的致病性變異，那么家族里攜帶相同變異的兒童可能有罹患特定癌癥的風(fēng)險。5歲及以下幼兒存在肝母細(xì)胞瘤風(fēng)險。對于年齡較大的兒童，最早10歲就可以開始結(jié)腸癌篩查，青少年晚期就可以開始甲狀腺癌篩查。李弗勞明綜合征（TP53基因）是癌癥易感綜合征與兒童癌癥風(fēng)險相關(guān)的另一個例子。此類綜合征的癌癥風(fēng)險包括白血病、肉瘤等。

此外，也有些極罕見的情況，即僅在成人后發(fā)作的綜合征，卻有非常小年齡的家人受到影響。親屬的預(yù)測檢測可考慮在家族成員最早確診年齡往前推10年進(jìn)行。例如，如果BRCA基因突變攜帶者在20多歲時確診為乳腺癌，那么通常的建議讓她女兒等到 18 歲再進(jìn)行基因檢測將不再適用。由于癌癥發(fā)病年齡可能較小，因此應(yīng)考慮進(jìn)行預(yù)測性基因檢測。如果攜帶者女兒的家族變異檢測結(jié)果為陽性，那么她就能根據(jù)檢測結(jié)果更好地做出早期篩查決策。

最后，成人患者接受大范圍多基因檢測也可能會偶然發(fā)現(xiàn)兒童期發(fā)病的綜合征。
  
  
如果BRCA2基因突變攜帶者的伴侶也攜帶BRCA2致病變異怎么辦？如果他們的孩子同時遺傳了兩種致病變異，他們的孩子有1/4的概率患有一種稱為范可尼貧血的病癥。范可尼貧血是一種骨髓功能衰竭綜合征，患者面臨生長缺陷、貧血、白血病以及骨骼系統(tǒng)、心臟和腎臟結(jié)構(gòu)異常的風(fēng)險。對于其他基因而言，如果父母雙方都是攜帶者并且孩子同時遺傳了父母雙方的變異基因，那么孩子也會面臨風(fēng)險。例如涉及到范可尼貧血、體質(zhì)性錯配修復(fù)缺陷（Lynch綜合征基因）、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張（ATM基因）、延胡索酸缺乏癥（FH基因）等疾病的基因。  雖然這些綜合征非常罕見，但臨床醫(yī)生仍然應(yīng)該針對這些可能性向育齡人群提供咨詢。
 
備孕患者可能會想了解是否有任何措施能避免將風(fēng)險傳遞給下一代。此類患者可能考慮采取胚胎植入前遺傳學(xué)診斷 (PGD)。PGD是一種從胚胎中取出少數(shù)細(xì)胞，檢測致病變異，然后選擇未受影響的胚胎進(jìn)行體外受精 (IVF) 的程序。

癌癥和產(chǎn)前遺傳學(xué)專家之間的保健配合可以確保適當(dāng)且及時的檢測前咨詢和對伴侶的檢測。
 
 
遺傳性癌癥風(fēng)險信息本質(zhì)上具有家族性。父母們希望基因檢測不僅能指導(dǎo)自己的健康管理，而且還能幫助自己的孩子。有時這意味著檢測結(jié)果會在孩子很小的時候?qū)λ麄儺a(chǎn)生影響。

患者能以建設(shè)性的方式為他們的孩子整理關(guān)于兒童癌癥風(fēng)險的信息。然而，每個家庭適應(yīng)和交流癌癥風(fēng)險信息的方式都各不相同，要分享的信息可能也比較復(fù)雜。因此，您的患者仍然可以借助遺傳咨詢師的幫助來解決這一棘手難題。
 
 
▲ 獲取遺傳學(xué)服務(wù)
用于查找遺傳學(xué)專業(yè)人員的工具和網(wǎng)站，以及為患者提供與遺傳學(xué)專家咨詢時的談話要點。
https://www.jax.org/education-and-learning/clinical-and-continuing-education/cancer-resources/accessing-genetic-services

▲ 癌癥遺傳臨床教育
練習(xí)如何在現(xiàn)實病例中應(yīng)用遺傳信息，了解基因評估和基因檢測對患者護(hù)理的價值。共有11個模塊，每個模塊時長為15分鐘，每完成一個即可獲得免費CME和CNE學(xué)分。
https://www.jax.org/education-and-learning/clinical-and-continuing-education

▲ MedlinePlus：遺傳疾病
https://medlineplus.gov/genetics/condition/

▲ 共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張：
https://medlineplus.gov/genetics/condition/ataxia-telangiectasia/

▲ 體質(zhì)性錯配修復(fù)缺陷：
https://medlineplus.gov/genetics/condition/constitutional-mismatch-repair-deficiency-syndrome/

▲ Lynch綜合征：
https://medlineplus.gov/genetics/condition/lynch-syndrome/

▲ 范可尼貧血：
https://medlineplus.gov/genetics/condition/fanconi-anemia/

▲ 延胡索酸缺乏癥：
https://medlineplus.gov/genetics/condition/fumarase-deficiency/

▲ 遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征（BRCA1和BRCA2）：
https://medlineplus.gov/genetics/gene/brca1/
https://medlineplus.gov/genetics/gene/brca2/

▲ 李弗勞明綜合征：
https://medlineplus.gov/genetics/condition/li-fraumeni-syndrome/

▲ 家族性腺瘤性息肉病綜合征 (FAP)：
https://medlineplus.gov/genetics/condition/familial-adenomatous-polyposis/
 
 
 
參考文獻(xiàn)：
American Academy of Pediatrics and the American College of Medical Genetics and Genomics (2013).
Ethical and Policy Issues in Genetic Testing and Screening of Children. 
Plon, SE and Malkin, D (2016).Childhood Cancer and Heredity.In P. A. Pizzo & D. G. Poplack (Eds.), Principles and Practice of Pediatric Oncology.
Scollon, S et al.(2017).A Comprehensive Review of Pediatric Tumors and Associated Cancer Predisposition Syndromes.
Werner-Lin, A, et al.(2018).Talking with Children About Adult-Onset Hereditary Cancer Risk: A Developmental Approach for Parents.